Anna Sparre @ 4health.se

Många av våra hälsoråd, särskilt kostråd, bygger på observationsstudier. Jag påmindes häromdan om nedan artikel som beskriver vad som är så galet med så kallade epidemiologiska studier, även kallade observationsstudier. Eller egentligen behöver det inte vara fel med en observationsstudie, det kan vara ok att skapa en hypotes utefter en sådan – om man sen testar hypotesen i kontrollerade kvalitetsstudier. Men anledningen att det heter epidemiologisk studie är att den är tänkt för just det – epidemier. I en epidemi är det inga tveksamheter och man pratar inte skillnader i futtiga procentenheter, man pratar kanske 98% vs 2% eller liknande.

Staffan Lindeberg, docent i allmänmedicin, skrev i Läkartidningen (för länge sen) om detta. Att råd om behandling bygger på bristfälliga studier och ibland främst observationsstudier. Att näringsrekommendationer bygger på epidemiologiska studier – något denna forskningsform definitivt inte utformats för.

Som exempel har han högt blodtryck, hypertoni, som behandlas med starka mediciner även om det bara är något förhöjt, vilket främst grundar sig i observationsstudier. “de patienter som på given antihypertensiv behandling sjunker till ca 130/80 mm Hg har i epidemiologiska studier bättre prognos än de som bara når 150/90 mm Hg. Huruvida de med lägre blodtryck fått mer aggressiv behandling är dock osäkert.
Inom flertalet enskilda studier är det mer troligt att lägre blodtryck speglat kraftigare individuell respons eftersom man inte randomiserat till olika målblodtryck.”

Ett annat exempel gäller stationerna, kolesterolmediciner, där man för det första bara grundar råden utifrån effekten av statiner på hjärtproblem, inte på dödlighet (eftersom man får cancer, muskelförtvining och demens av statiner lär inte en sådan studie vara så gynnsam för läkemedelsjättarna), och för det andra inte studerat lämpligt målvärde av blodkolesterol “En liknande osäkerhet råder avseende målvärden vid statinbehandling även om det vetenskapliga underlaget är något bättre än när det gäller blodtrycksbehandling [4]. Sju studier har jämfört effekten av statin i olika doser [4], och en studie [6] har jämfört samma statin i två olika doser (atorvastatin 80 vs 10 mg). Sammantaget talar dessa för att högre statindos ger lägre risk för allvarliga kardiovaskulära händelser (kardiovaskulära dödsfall, akuta koronara syndrom, stroke) men inte säkert lägre total mortalitet “..”. Ingen studie har designats så att patienterna randomiserats till olika målvärden avseende lipidnivå.”

“Eftersom konsekvensen ofta blir dyrbar massförskrivning av läkemedel med osäker nytta efterlyser jag en mer kritisk inställning till epidemiologi som stöd för aggressiv läkemedelsbehandling.”

Sedan kommer kostråden… Där det då gås ut med råd som grundar sig helt på observationer, trots att det ibland finns kontrollerade studier som motsäger observationsstudierna. Vill tillägga en personlig kommentar här. Jag tror visst att fiber är viktigt i maten, problemet är att man inte skiljer på hårda och mjuka fiber – det är de mjuka fiberna från grönsaker mm vi behöver, inte fullkorn. Och det är givetvis inte ok att gå ut med råd om fiber som bygger på enkätstudier som motsägs av bättre studier. “Näringsrekommendationer vilar mycket tungt på epidemiologiska studier, ibland tyngre än på befintliga randomiserade studier, vilket är anmärkningsvärt [9]. Det senaste skräckexemplet gäller kost- fiber och kolorektal cancer. I en tongivande 500-sidig rapport om kost och cancer från World Cancer Research Fund (WCRF) och American Institute of Cancer Research (AICR) anges att livsmedel som innehåller kostfiber (naturligt eller tillsatt) troligen skyddar mot kolorektal cancer [10]. Slutsatsen grundas helt och hållet på epidemiologiska studier medan randomiserade kontrollerade studier [11-16] över huvud taget inte nämns, inte heller en metaanalys av dessa från Cochrane Library [17].
Sammantaget ses i randomiserade kontrollerade studier ingen gynnsam effekt av kostfiber på utveckling av adenom (som föregår de flesta kolorektala cancrarna), och två av studierna visar till och med ökad adenomutveckling efter tillskott av såväl vetekli [16] som ispaghulaskal [13]. Mest oroande är att två andra studier som var stora nog att undersöka faktisk karcinomutveckling [11, 12] efter sammanslagning visade signifikant ökad cancerincidens av fibertillskott: hos 17 av 1 426 fibersupplementerade personer diagnostiserades kolorektal cancer jämfört med hos 6 av 1 370 kontrollpersoner (relativ risk 2,7;95 procents konfidensintervall 1,1–6,9; P=0,04) [17]. “…”Det är välkänt att högfiberkonsumenter är mer hälsomedvetna än andra, och förekomsten av störfaktorer stöds av minst två stora observationsstudier [18, 19].
Den allmänt spridda uppfattningen att kostfiber skyddar mot kranskärlssjukdom grundas också på epidemiologiska studier [20]. I en av de större prospektiva epidemiologiska studierna kvarstod ingen skyddseffekt av kostfiber efter justering för störfaktorer, och författarna ansåg att sådana kan förklara en stor del av sambandet i andra observationsstudier [21]. I den troligen enda kontrollerade studien av kostfiber (utan andra livsstilsförändringar) sågs en ickesignifikant (p=0,10) ökad 2-årsrisk för kardiovaskulära händelser i den grupp som sekundärpreventivt fick rådet att öka fiberintaget (från spannmål) (n=109/1 017) jämfört med kontrollgruppen som inte fick detta råd (n=85/1 016) [22].
Efter justering för tidigare hjärtsjukdom, hypertoni och medicinering var risken för kranskärlsinsjuknande statistiskt signifikant ökad (hazard-kvot 1,35; 95 procents konfidensintervall 1,02– 1,80), dock ej vid uppföljningen efter drygt 10 år (hazard-kvot 1,11; 95 procents konfidensintervall 0,96–1,29) [23]. Denna studie nämns oftast inte i översikter medan stort utrymme ges åt epidemiologiska studier.
En mängd kostråd står och faller med epidemiologiska fynd och har begränsat eller inget stöd från kontrollerade studier, bland annat mjölk mot benskörhet [24], köttfri diet mot cancer [10, 25], fet fisk mot hjärtkärlsjukdom [26] och många andra [9]. Den rådande förvirringen kring kost och hälsa beror till stor del på att många aktörer låtsas vara mer säkra än de är. Dessutom rapporterar massmedier hellre om epidemiologiska än om kontrollerade studier [27] och då oftast utan att nämna problemet med störfaktorer. Spekulationer om förmodad kausalitet är vanliga, och intervjuade forskare spelar ofta med i spelet trots att de är väl medvetna om hur osäkert sambandet är.
I en värld med ökande sjukvårdskostnader och starka ekonomiska intressen i
prevention och behandling av folksjukdomarna – både avseende kost och läkemedel – är det viktigt att värna om en »samvetsgrann, tydlig och omdömesgill tolkning av befintliga studier«, kärnpunkten i evidensbaserad medicin [28]. Mest eftersatt är nog tydligheten.

http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/9/9427/LKT0819s1357_1358.pdf